顾植山,安徽中医学院教授,从事中医临床、教学、科研工作40余年。
2009年4月11日接诊患者陈某，女，69岁。心慌心悸多年，彩超提示：左心房稍大、三尖瓣返流、肺动脉高压、左心室舒张功能减低。西医诊断为：冠心病、缺血性心肌病、室颤。
患者形体中等，面色萎黄无泽，神疲乏力，四肢冷，头晕，时有黑朦，下肢浮肿，皮肤粗糙，皮下静脉显见。室颤发作时患者头晕不能平卧，大便干结，舌暗胖苔薄润，脉沉数，三五不调。
处方：熟附片15g（先煎1小时），云茯苓15g，茯苓皮15g，白术30g，赤芍30g，制川军10g（后下）。
2009年9月17日复诊，诉说药后较舒适，诸症均有缓解，下肢浮肿已不明显。然不服药仍心慌不适，口渴，小便量少，服用利尿剂后感觉舒适，腹胀，胃中有振水声，夜间腿抽筋，舌暗淡苔薄润，脉沉数，三五不调。腹部按之软。
处方：熟附片10g（先煎30分钟），紫油桂3g（后下），川桂枝10g，云茯苓15g，白术20g，建泽泻30g，猪苓10g，赤芍药20g。
按：患者面色萎黄无泽，神疲乏力，四肢冷，脉沉等提示患者阳虚症状明显，头晕、下肢浮肿、胃中有振水声、小便不利、使用利尿剂后方感舒适、舌胖等提示患者体内有水。真武汤为温阳利水剂，主治以精神萎靡、畏寒肢冷、脉沉细无力、浮肿为特征的病症。《伤寒论》第82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。”形象地描述了一个头晕、心悸者发病时的情形。本案患者的头晕、黑朦、心悸、不能平卧等即属于此。对于此阳虚体质的心脏疾病兼有便秘者，可在使用温阳药的同时配合使用大黄，此为温下法，断不可忽略患者体质状态而纯用下剂。
二诊时患者阳虚证象已不若原来严重，而出现口渴、小便不利的气化不利证，故减真武之量而合用了五苓散。值得注意的是患者腹胀，乃阳虚不能运化水谷所致，不可滥用理气药而陷入对症状用药的误区中去。
此案初看症状繁多，症情复杂，然只要抓住“阳虚水泛”这一主要矛盾，便能从容应对、游刃有余。（黄波）
