王阶 指导 熊兴江 中国中医科学院广安门医院
四逆散方源于《伤寒论·少阴病篇》，主治少阴病热化阳郁的四肢不温症，即：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”从条文即可看出，本方主治甚广。若上焦心肺阳气失于宣通，则“咳”、“悸”；若肝失疏泄，气机郁滞，克伐中焦脾土，则“腹痛”、“泄利下重”；若下焦水道失于宣通，则“小便不利”。笔者运用本方治疗慢性胃炎、慢性胃溃疡、慢性胆囊炎、慢性过敏性鼻炎、年轻人的手脚冰凉等病症均取得较好疗效。
从条文记载来看，“咳”、“悸”、“小便不利”、“腹中痛”、“泄利下重”均是或然证，而只有“四逆”才是本方证的特征症、必然症。在部位上，四逆以手腕以下明显；在病机上，四逆是由于阳气内郁不得宣通，末梢不得温煦所致。四逆症状的改善与否也是判断本方能否取效的重要标准。另外，笔者还体会到除了四肢末梢之外，任何其他末梢部位也都会有相应的病变出现。如在面色上，常常为晦暗无光泽，或者淡青色；在手色上，常见手掌和手指颜色明显加深；在脉象上，一般初按似无，按之良久则会发现越来越有力，而并非脉微欲绝的四逆汤证的“四逆”；在汗出上，因为末梢循环不畅，所以平素汗出较少，或者很难出汗；其他还有鼻尖、耳尖发凉，容易鼻塞流涕，精神因素性阳痿等症状。
从药证上看，按照《伤寒论》的用药习惯，本方证还应当见有组成本方的四味药的药证。以药测证，用柴胡则有胸膈胁肋部位的胀满不适感觉；用枳实则有胃胀腹胀、大便干结症，且腹诊按之膨满；用芍药则有胃痛、腹痛、小腿抽筋疼痛症；用甘草则有烦躁急迫症。
笔者临证时体会到，根据方证对应原则，不拘泥于现代医学的病名诊断，抓指征用经方，有是证则用是方，均可取得满意疗效。兹举该方治验案例一则与同道共享，并进一步加深对方证特征的认识。
高某，女，64岁。2008年1月18日就诊。
主诉：胃脘胀痛10余年。患者于10余年前出现胃脘胀痛，2006年10月16日在某医院作胃镜检查诊断为“慢性萎缩性胃炎”，服理气消胀中成药、潘立酮及抑酸西药后略有缓解。2007年7月笔者曾予补中益气汤10余剂无效。刻下症见：胃脘持续胀满，针刺样疼痛，纳少，中午仅能吃一小口米饭，伴烧灼感，嗳气，无泛酸，无恶心；自分娩后失眠至今近40年，平常每夜仅能入睡1小时，甚时彻夜不寐；头晕，神疲乏力；身痛，久立久行后腰酸；手脚易凉，小腿抽筋频发；小便不黄，大便4至5日一行，干结如栗；舌淡红，苔薄黄，脉沉无力。查：形体消瘦，面色黄黯无光泽；腕横纹以下双手冰凉，手色偏紫暗，手掌鱼际瘦薄。西医诊断：慢性萎缩性胃炎；中医诊断：胃痛，胃脘气滞化火证。
治当理气清热和胃，拟四逆散加味，处方：柴胡12g，枳壳12g，白芍药15g，生甘草10g，蒲公英30g，5服。水煎服，日一服。并予六味地黄丸晨起空腹顿服，每次20粒。嘱停服其他药物。
二诊（2月4日）：药后胃胀灼痛十去其三，食量略增；每夜能睡2小时左右，腰酸明显减轻，手足较前容易转温；大便2至3日一行，便质仍干；舌脉同前。查：面色黄黯气转淡。原方再进5服，继续服用六味地黄丸。
三诊（2月14日）：春节期间停药后胃胀痛又加重，再服上方后缓解。5服药后，胃脘不适十去其八，每次能吃大半碗米饭，但睡眠未再继续改善；大便2日一行，便质仍干，但较前好转；舌淡红，苔薄白，脉较前有力。查：面色转红润，光泽重现，手足已温。拟酸枣仁汤原方，处方：酸枣仁30g，茯苓12g，知母10g，川芎6g，生甘草6g，5服。水煎服，日1服，丸药继续服用。
药后电话告知，睡眠改善明显，每夜能睡3～4小时，神疲乏力好转。嘱患者若胃中胀满烧灼感加重，则服四逆散加蒲公英方；若胃中无不适感，则服补中益气丸；若眠差，则服酸枣仁汤。随访半年，患者偶尔有胃中不适，但饮食正常，睡眠保持每夜4小时以上。
按：回顾患者的治疗过程可知，本案实为典型的四逆散证。笔者初见其有头晕食少、神疲乏力、面色萎黄无光、脉弱等中气虚弱症状，投以补中益气汤，但并未见功，说明非的对方证。因为患者并非单纯气虚证，还夹有气郁证（即四逆散证）和郁热证（胃脘有胀满烧灼疼痛感，舌苔薄黄），郁热不除，呆补无益，故方用四逆散理气和胃。
因气郁日久，多有化热倾向。本案患者自觉胃中烧灼感，舌苔薄黄，就是郁热的明证，故方中用大剂量的蒲公英清胃火。现代药理研究也表明，蒲公英有杀灭幽门螺旋杆菌的作用，可以作为使用蒲公英的一个参考。因患者久立久行后腰酸明显，属于先天肝肾不足体质类型，故用六味地黄丸改善体质。胃脘不适改善后即以酸枣仁汤养心安神治疗失眠，后再以补中益气丸善后。
