于文涛 河北医科大学中医学院 史奎竹 河北省新乐市中医院
杨某，女，68岁。2008年2月5日初诊。患者曾有17年慢性支气管炎病史，每遇冬寒加重。一周前不慎感寒，出现喘息气短，吸气困难，气不得续，动则更甚，伴咳声低弱，咳痰白滑量多，畏寒自汗，面白无华，神疲乏力，舌淡瘀暗，苔白滑，脉沉细。辅助检查：双侧胸廓对称，双肺叩清音，呼吸音粗糙，在肺门部可闻及少量哨笛音，未闻及湿性罗音。X线胸片：胸膈角锐利，肺纹理增粗，未见片状阴影，提示慢性支气管炎。中医诊断为喘病，证属肺肾气虚，痰阻血瘀。治以补气活血化瘀，化痰止咳平喘。自拟咳喘宁方加减：炙麻黄10克，炒杏仁10克，紫菀10克，炙款冬花10克，丹参15克，桃仁10克，地龙10克，炙黄芪30克，太子参15克，五味子15克，补骨脂10克。日1剂，水煎服，分2次温服，14剂。
2月19日二诊：药后喘息咳痰、畏风自汗诸症递减，舌淡暗，苔白，脉沉细。前方加炒白术15克，防风6克，绞股蓝15克，继服14剂。
3月4日三诊：药后喘平咳止，畏风自汗，诸症皆愈，无明显不适，舌淡红，苔薄白，脉细。遂停前药，以桂龙咳喘宁胶囊善后。半年后随访，喘咳未复发。
按：喘病为临床难治性疾病，常反复发作，迁延难愈，故有“外不治癣，内不治喘”之说。本例患者素有喘咳，久病耗气，肺主呼吸，肾主纳气，肺肾气虚，故而喘息气短，动则喘甚，咳声低弱；肺气不足，卫外不固，则见畏风自汗；咳痰白滑量多，面白无华，神疲乏力，舌淡暗，苔白滑，脉沉细，皆为气虚痰阻血瘀之征象。
喘病辨治，历代医家重视首辨虚实，《景岳全书》指出：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”故实喘治宜祛邪，重在治肺；虚喘治宜培补摄纳，重在治肾。但从临床来看，虚实夹杂证更为多见。杨牧祥老师认为，喘病的形成多因外邪袭肺，久咳不愈，损伤肺气，脏腑机能减退，表现为邪减肺虚之象；或素有肺虚，而后外邪侵袭，形成本虚标实之证。无论肺气虚弱还是肺气壅滞，皆可导致“血瘀”及痰浊凝滞，痰瘀互结是必然的病理结果。因此本病是脏虚为病本，尤以肺、脾、肾三脏气虚最为关键，寒、热、痰、湿、血之瘀积为病标，本虚标实之间互为因果。杨牧祥老师根据“气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀”的气血相关理论，认为治疗应遵循气血同治原则，在止咳平喘祛痰的治法中注意补益脏腑以固本，并强调补气活血化瘀贯通于治疗之始终。
本例患者证属肺肾气虚，痰阻血瘀，故治当标本兼顾，以补气活血化瘀，化痰止咳平喘为主要治法。方中炙麻黄与炒杏仁配伍，为宣肃肺气，止咳平喘要药；紫菀重在祛痰，款冬花功擅止咳，故二药常相合使用，相得益彰；久病多瘀入络，故以丹参、桃仁、地龙活血化瘀通络，有助于肃肺止咳平喘，上述诸药共治其标。以炙黄芪、太子参补益肺气，以复肺脏宣肃之功；补骨脂、五味子补肾纳气，以利肺气肃降，共顾其本。诸药配伍，共奏补气活血化瘀，化痰止咳平喘之功效，恰合病机，故获良效。
