张英栋 山西省晋中市第三人民医院
银屑病治疗可参考温病的辨治理论，但不可照搬。对于“血热”是其病机核心，还是病变标象的概括这个问题，笔者以为后者是正确的，“郁热”才是银屑病的病机根本。
病机为“郁”
赵炳南认为：本病的发生，血热是内在因素，是发病的主要根据。朱仁康认为“血分有热”是银屑病主要原因。血热内蕴，郁久化毒，以致血热毒邪外壅肌肤而发病。
上诉两位前辈对银屑病的发病，观点基本一致，均强调了“内热外发”的发病观，而对于内热的形成，都反复地强调了“郁”。这与“初起邪在卫分，温邪由表入里，传入气分，进一步内传深入营分，并进而进入血分”的“血热”形成观显然是不同的。
对于温病的病机，在“卫气营血”之外也还有不同的观点，如李士懋先生在《温病的本质与治疗》一文中说：“温病的本质是郁热，不论新感温病、伏气温病、瘟疫、湿温化热，还是温病卫气营血、三焦等各个传变阶段，只要有热邪存在，其本质概为郁热。”
参考李士懋先生的温病发病观来思考银屑病的病机，得出的结论可以用杨栗山的一句话来说明：“里热郁结，浮越于外也，虽有表证，实无表邪。”银屑病是“在表”之证，是“血热”外现，其机理用“里热郁结，浮越于外”表达是最明确的。
“血分有热”即“郁”
李林在《牛皮癣中医疗法》中认为：银屑病之“血分有热”病机实际是由气分有热，郁久化毒，毒热波及营血而成。银屑病的“血分有热”与温病的“热入营血”是有区别的：第一，温病的“热入营血”，常见神昏，谵语，躁动不安，舌质红绛，苔净，脉沉细数，此乃毒热耗伤阴血所致，这些症状在银屑病患者身上一般是不会出现的。第二，温病患者发斑一般为色深红或紫红，压之不退色，系因邪热迫血妄行，营血溢于脉外所致，是出血性斑。而银屑病患者红斑为充血性斑，为营血受体内气分久蕴热毒影响，充斥脉络所致，压之可退色。第三，任何年龄均可患温病。当毒邪过盛或正不胜邪时，病情均可发展到“热入营血”阶段，而银屑病多发于青壮年。综合以上三点，可知银屑病主要发病机理是“血分有热”，与“热入营血”明显不同。
“血分有热”与前文所述“里热郁结”同义，实质为“郁热”。“浮越于外”之“外”则与“热入营血”之“入”，截然相反，丝毫马虎不得。“热入营血”到“动血”阶段要“凉血散血”，而“里热郁结，浮越于外”的“血分有热”却需要顺势外发。
从“郁”论治
叶天士《温热论》谓：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。似乎“热入血分”只有“凉血散血”一种正确治法。其实不然，在温病的不同阶段，邪热都可入血，甚至在湿热病中，由于湿阻气机，邪热也可内迫入血，发“动血“之变，引起不同部位和程度的出血，其治法均不以“凉血散血”为主。
提到“血证”，我们习惯上会想到“血热动血”，但应该知道在这之外还有一类血证其病机为“郁热动血”。“血热动血”，指邪气完全入血分，不兼卫、气分见证，此多为由营分传入血分，其证多内热较甚而伤阴，需“凉血散血”。而“郁热动血”指入血之“热”是因气机阻滞，逼迫而致。虽有“动血”之变，其主要矛盾并不在血，郁热有外达之机就是治疗的着眼点所在。只要据其兼证，采取相应的方法排除“郁”的原因而宣展气机，使内迫之热外达，“动血”即止。
银屑病多近似于“郁热动血”的情况，需要以治兼证为主，并不需“凉血散血”。可参考谢路《温病阐微》治疗温病之法分以下三种情况施治。
第一种情况为卫分郁闭，邪热入血动血。在卫之邪，本当疏卫宣解而外达，“在卫汗之可也，”但临证所见多过早以寒凉、滋腻误治，导致肺卫郁闭不开，无外达之机的卫分郁热内迫入里，乘虚深入血分，迫血动血而发斑。此并非纯血分证，而是卫血分同病，其临证应以治卫分为主，“给邪以出路”。
第二种情况为气热入血。气分证虽热势壮盛，但气分之热皆有外达之机，治疗中应注意达邪外出，切勿令其内闭，否则气分未罢，邪热入血，动血，此为气血两燔，亦并非纯血分证。治疗应气血同治，不可一派凉血散血之品。血热由气热所致，欲凉血必先散气热，以切断入血邪热之源。所以化斑汤以白虎之生石膏辛凉清气，以达热出表，实际上开达了血热外散之路，此即“化斑”之主要原理。阳明腑实，腑气不通，郁热内闭，迫而入血也属气血同治之列，治疗应以通腑泄热为主。
第三种情况为湿阻气机，郁热内迫入血动血。外感湿热邪气，或素体湿盛，复感温热之邪，热与湿合，阻滞气机。初起邪在上焦，阻滞于卫气之分，流连于三焦之中，应以辛微温芳香宣化方法，化湿浊、开肺气畅三焦，令湿开热透，三焦通畅，湿或从汗泄，或从小便而去，热随湿解。过早使用寒凉滋腻，就会湿遇寒凉而凝涩不化，甚则成冰伏之势，热邪为湿所遏不得透散宣化，郁而愈炽。此郁热多内迫而发为动血之变。此时若见出血而用一派凉血之药，气机郁益更甚，必导致出血不止。“动血”之热为气机郁闭内迫而来。内迫者，不得已所致也。一有机会或内迫不甚时，热即外出。治疗重点不在凉血散血，而在开郁热外达之路，除“内迫”之因。驱邪必给邪以退路，才能轻而取胜。若采取压抑，限制、层层包围，邪无退路，必作殊死之争，将贻误病机，变证遂生。
