王廷治 胥燕 四川省剑阁县中医院
苟某，男，44岁，2008年8月4日初诊：自述胸脘痞闷，身重乏力5年，加重半月。入院时精神不振，面色少华，身重倦怠，少气懒言，时时欲寐，行动迟缓。兼胃脘胀闷隐痛，口苦黏腻，食不甘味，多食则呕吐嗳气，大便溏薄，欲出不爽，日行2～3次，舌淡红，苔薄黄，根部厚而黏腻，脉濡无力。有慢性浅表性胃炎、慢性胆囊炎、乙肝病史。笔者辨证属脾虚湿困兼夹郁热，方用藿朴夏苓汤和平胃散加减。服药两剂后，自觉上述症状略减，加服香砂养胃丸9克，每日两次，叠进上方6剂。三诊自述上述症状复原，尤言身重，腰背痛，困倦乏力。
笔者沉思良久，辨证似乎精当，为何用药罔效。追问患者病史：20年前在东北当兵时，经常露卧雪地,回内地工作也常处高楼凉爽之地，得阳气较少；复因患者性格内向，懒言少动，阳气少生；加之诸医治“胸脘痞闷、口苦黏腻”，常用清热除湿之剂而伐中阳。三因相加，阳气虚于内，寒湿浸于外，故患者六月暑天也有畏寒之时，冬季常觉身重如绳捆索绑之状。近日来并感腰膝酸痛，问及房事，一年半载，也难行房。
笔者据此诊断“皮痹”，属少阴之症。病虽复杂，但病因已明，此为阳气内虚，寒湿束表，邪伏少阴。治宜温补阳气以化湿邪，兼用发表之药透其邪气。治内先安外，表清则邪却。
药用麻黄、桂枝、细辛各10克，附片30克，独活15克，淫羊藿30克，浓煎300毫升，分3次温服，每日一剂。服药须臾，啜热粥一两余以助药力，覆被取微汗；药至4剂，身暖微似汗出，身重乏力等症状略减轻；将上方加减迭进20余剂后，食欲增加，精神好转，而且大便成形，身重乏力、胸脘痞闷、食不甘味、口苦苔黄等症悉除，另以他药调理月余出院。
本案首诊因拘于“胆囊炎、乙肝”多属湿热为患，临证又见“舌淡红、苔薄黄，根部厚而粘腻”、“脉濡无力”等，而辨湿邪为患。细查“舌淡红，苔薄黄”当属寒湿，“脉濡无力”实为“脉沉细无力”。笔者认为，对待病情复杂之症，仅仅凭夏时炎热而因时辨证欠妥，特别是屡用对症之药而不效者，更应追寻病史，了解生活起居，结合病因，综合辨证分析。
方中附片、细辛温化少阴寒湿并补肾中阳气，麻黄、桂枝透表逐邪以充卫阳，独活、淫羊藿散寒除湿以止痛，共收外湿内湿同治之全功，此乃仲景“知犯何逆，随证治之”之大旨矣。
