范铁兵 中国中医科学院西苑医院
王某，女，54岁。2011年7月8日患者主因“周身怕冷伴阵发性大汗出5年，加重1个月”而就诊。既往冠心病、高血压、糖尿病病史多年。查体未见明显异常。刻诊：精神差，周身怕冷，下肢尤甚，胸腹及肢端皮温低，时值夏季仍使用电热毯及棉被，伴周身阵发性大汗出，不分昼夜，偶有胸闷、头晕，视物模糊，口干口苦，欲饮水，纳食佳，小便频多，大便调，舌淡红，苔少乏津，脉沉细。诊为漏汗，证属风寒外束，阳气亏虚。治以散寒解表，温补阳气。以桂枝加附子汤合生脉饮合方化裁，处方：桂枝12克，白芍15克，炙甘草9克，生姜12克，大枣12克，党参15克，煅龙骨30克（先煎），煅牡蛎30克（先煎），制附片9克（先煎2小时），生黄芪30克，威灵仙15克，鸡血藤30克，五味子9克，麦冬15克。4剂，水煎服，日1剂，早晚服。
二诊：诉周身怕冷症状明显缓解，周身阵发性大汗出仅限于夜间，小便次数减少，口干口渴症状加重。考虑方中制附片辛温大热，有毒，应中病即止，故在上方基础上去附子，加生地45克，继服4剂。
三诊：患者精神可，诉周身怕冷症状消失，可穿着短袖衣物，口干口渴缓解，但仍有头晕胀痛，故在二诊处方基础上加用川芎15克，天麻15克，续服4剂。
药讫诸症皆消，无所苦，随访至今未复发。
按：患者畏寒怕冷，下肢尤甚，其因有二：一为太阳病之症，表邪胶着不解；二为肾阳亏虚不能温煦脏腑及四肢百骸。阵发性大汗出，持续时间短暂，为久病体弱，肾阳亏虚，阳气虚浮外越所致。胸闷、头晕，视物模糊，口干口苦欲饮水，为阳气虚衰，不能蒸腾精津上达，上部失于濡润滋养所致。首诊处方主要针对其周身怕冷及汗出。合方生脉饮，取其既可益气养阴，又可达张景岳所言“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之意。方中桂枝发汗解肌，温经通脉；附子温补肾阳，固表止汗，二者合用以温阳散寒通脉。白芍益阴敛营；生姜、大枣补益中焦而调营卫；党参、五味子、麦冬益气养阴通脉；威灵仙祛风通络；生黄芪、鸡血藤益气补血通经络；生地补血养阴；川芎、天麻祛风通络，消眩止痛；甘草调和诸药兼助温阳。药到病所，效如桴鼓。
