李永宸 广州中医药大学
案3肝硬化泄泻
叶某，男，77岁。2005年5月8日前来门诊治疗。有乙肝小三阳病史，2005年3月发现肝硬化腹水，4月14日在广州市某三甲医院查MR：肝硬化、脾轻度肿大、慢性胆囊炎；4月20日查电子胃镜：食道静脉曲张（轻度）、门脉高压性胃炎（轻度）；4月10日查肝功十二项：TBA30umol/L，其余正常。刻诊：双胁痛，胃脘胀，泄泻，日3~5次，质稀溏，常食后即泄，无腹痛，夜尿2~3次，舌暗，苔薄腻，脉弦缓。中医诊断：癥瘕。治以健脾和胃，疏肝散结。处方：黄芪30克，太子参15克，茯苓20克，半夏10克，柴胡10克，白芍15克，枳实10克，甘草5克，泽兰10克，牡蛎30克（先煎），鳖甲30克（先煎）。7剂，水煎服。
据上方加减服用近2个月，胁痛减轻，胃脘胀除。然泄泻仍不见好转，随后据前方加诃子肉、石榴皮、莲子肉、芡实、淮山等固涩药亦不效。经仔细询问，患者每天早晨6点许必有一次大便，在健脾固涩的基础上，加四神丸温补肾阳：骨碎补15克，补骨脂10克，吴茱萸10克，五味子10克，另每剂加罂粟壳15克，服用1月余，大便次数转为正常，且基本成型。2005年11月2日在广州市第一人民医院复查肝功十二项基本正常。
按：肝硬化患者有表现为双下肢水肿的、有表现为反复嗳气泛酸的、有表现为长期胁痛的，此案患者则表现为顽固泄泻。本案病情出现转归的关键在于健脾固涩的基础上，通过温补肾阳，达到离照当空则阴霾自散的目的。本案有两点体会：一是遵循中医因人、因时制宜理论。患者近八旬老人，夜尿2~3次，五更泄泻，是肾阳虚衰，正如《笔花医镜》所言“鸡鸣泄泻者，肾虚也”。且时令已过立冬，夜长昼短，黎明前为阴气极盛而阳气萌发之际，故每于五更前后泄泻。认准病机，温补肾阳，病情实现根本好转。二是罂粟壳的运用经验，本品具敛肺、涩肠、止痛之效，对于肾虚不固引起的泄泻疗效确凿。据本案经验，每剂15克，患者连续使用月余并未产生药瘾。
