王兵 中国中医科学院
杨某某，男，24岁。2007年10月28日初诊。患者经常咳嗽10余年，自觉腹中有寒气上涌而咳，痰少，痰质稀白，时有发灰，稍饮凉水便可引发咳嗽。纳可，喜热饮，腹部怕凉，大便不爽，曾服三仁汤无效。舌质红，苔微黄腻，脉弦数。辨证为寒饮伏肺，化热作咳。治以宣肺蠲饮，化痰止咳为主，稍佐清热之品，方选小青龙汤加味。处方：炙麻黄3克，桂枝6克，白芍15克，五味子6克，干姜3克，法半夏6克，生石膏15克，黄芩10克，炒杏仁（打）10克，桔梗10克，桑白皮10克，炙甘草6克，茯苓12克，浙贝母10克，知母10克，炙紫菀10克。7剂，水煎服，日1剂。药后咳减，痰多易出，继以此方少佐补益脾胃，培土生金之药治疗3周而愈。
按：小青龙汤乃仲景治疗支饮、溢饮、肺胀等的常用方剂。方中麻黄、桂枝发汗解表，宣肺止咳；白芍配桂枝调和营卫，祛风散邪；干姜温肺暖脾，细辛化饮通痹，二药合用温肺化饮；半夏燥湿祛痰，蠲饮降浊；五味子敛肺，芍药益阴，并为佐制；炙甘草调和诸药。本方在立法上散寒化饮，表里兼治；配伍上采用辛散温通，佐用酸收甘缓，即寓助卫护营于温通发散之中，具有温散而不伤气津的特点。大凡感冒、咳喘，内有寒饮，有表证或者无表证者均可选用，现代常用本方加减治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、老年肺气肿等属外寒内饮者。阎艳丽教授临证使用本方常喜用轻剂，盖肺为华盖，其位最高，取“治上焦如羽，非轻不举”之意。
此案患者寒饮留滞于胃脘，而见“腹部怕凉，喜热饮，吃凉便可引发咳嗽”；寒饮阻于中焦，从肺脉上侵射肺，故见“腹中有寒气上涌作咳，痰质稀白”；“痰质时有发灰”，灰为肾水之色，此为久咳已有耗伤肾气之虞。选用小青龙汤加减为治，因其表寒不显，故改生麻黄为炙麻黄，且以少量，不取其发表，专取其止咳平喘之功；病久肾气受伤之象初现，故去细辛，以防止其“拔肾根”；又因患者舌红，苔微黄腻，脉象弦数，乃是寒饮久郁，已有化热之征，少用干姜3克，既不违背仲景“病痰饮者，当以温药和之”之训，又伍以清热化痰之药生石膏、黄芩、桑白皮、浙贝母、知母等兼顾饮郁化热之标。同时加入桔梗、杏仁、紫菀宣发肃降肺气，以恢复肺主气司宣降的生理功能。且茯苓、半夏相合为用，又有培土生金，健脾化饮之意。全方温化寒饮，清热化痰，并行不悖，切中病机，方获良效。
