张英栋 山西省晋中市第三人民医院
汪昂在《本草备要》中指出黄芪“无汗能发，有汗能止”。张元素也说过黄芪“无汗则汗之，有汗则止之”。“知其要者一言以终”，笔者认为，黄芪所有功用都源自其核心功效“治肌表衰弱”，“无汗能发，有汗能止”只是其中一例。
黄芪之“有汗能止”
“有汗能止”较易理解。如《汤液本草》称黄芪“治气虚盗汗并自汗”。包亦林《世医得效方》设玉屏风散，以黄芪180克，白术、防风各60克，研细末。每服6克，每日2次，治表虚自汗恶风。关于玉屏风散诸家有不同意见，但对于黄芪止汗则无异议。秦伯未在《谦斋医学讲稿》中写到：某男，67岁，经常感冒，往往一二月接连不断，症状仅见鼻塞咳痰，头面多汗，稍感疲劳。曾服玉屏风散，半个月无效果。用桂枝汤加黄芪，服后自觉体力增强，感冒随之减少。同样用黄芪而收效不同，理由是桂枝汤调和营卫，加黄芪固表，是加强正气以御邪。玉屏风散治虚人受邪，邪恋不解，目的在于益气以祛邪。一般认为黄芪和防风相畏相使，黄芪得防风，不虑其固邪，防风得黄芪，不虑其散表，实际上散中寓补，补中寓疏，不等于扶正固表。正因如果本无表邪，常服防风疏散，反而给予外邪侵袭的机会。以上是关于黄芪固表时的配伍问题，接下来谈黄芪固表中的缓急问题，岳美中先生对此有深刻体会。他曾说：“我往年尝以玉屏风散做汤用，大其量，治表虚自汗。3~5剂后即得汗收的效验。但不日又复发，再服再效，再复发，似乎此方只有短效而无巩固的长期作用。后见我院蒲辅周老医师治疗这种病症，用散剂每日服9克，坚持服到一个月，不独汗止，且疗效巩固，不再复发。我才恍然悟到表虚自汗是较慢性的肌表生理衰弱症，想以药力改变和恢复生理，必须容许它由量变达到质变，3~5帖汤剂，岂能使生理骤复？”
《神农本草经》将黄芪列为上品，谓其“主痈疽久败疮，排脓止痛，大风，癞疾，五痔鼠瘘，补虚”，这应该是“无汗能发”的最早论述。《内经·素问·阴阳应象大论》云“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”。“痈疽久败疮……大风，癞疾，五痔鼠瘘”都是“在皮”、“有邪者”，“汗而发”当为正治。
黄芪之“无汗能发”
以“无汗能发”的思路使用黄芪，历代不乏名方。如《备急千金要方》大枣汤，以黄芪四两，麻黄五两，附子一枚，甘草一尺，生姜二两，大枣十五枚，上六味，以水七升，煮取三升，每服一升，日三服，治历节疼痛；《太平惠民和剂局方》神效托里散，以黄芪、忍冬草各五两，当归一两二钱，炙甘草八两，上为细末，每服二钱，酒一盏半，煎至一盏，治痈疽发背、肠痈、奶痈、无名肿毒，焮作疼痛，憎寒壮热，类若伤寒，不问老、幼、虚人，并皆治之；《本草切要》载一方，黄芪、当归各二两，汉防己三两，金银花一两，煮酒饮之，治疗遍身虫癣疮疥；《外科全生集》代刀散，用炒黄芪、皂刺各一两，乳香、生甘草各五钱，研细末，陈酒送下，每服三钱，立穿一切外症。《验方新编》四神煎，用生黄芪八两，川牛膝三两，远志肉三两，石斛四两，用水十碗煎二碗，再入金银花一两，煎一碗，一气服之。服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风，治疗鹤膝风，一服病去大半，再服除根，不论久近皆效。笔者常以四神煎加减，加入白酒后下，治疗很多衰弱症表现为无汗者，如下肢动脉闭塞、体表顽固性溃疡、银屑病等，多数在3剂内见效。
黄芪核心功效在于“治肌表衰弱”
黄芪一药，而有发汗止汗截然相反之功用，其理何在？邹澍《本经疏证》指出防己茯苓汤中用黄芪“非止汗者，特能引营卫中气，营卫中气行，邪气遂无以干……”岳美中先生说“黄芪治肌表衰弱，是从仲景用黄芪诸方归纳出来的。肌表组织之能力恢复……”无汗是因为“肌表衰弱”，汗出也是因为“肌表衰弱”，黄芪的核心功效就在于“治肌表衰弱”，肌表“恢复”，则水去肿消；则无汗者得汗、汗多者汗止；则血痹得除；则肌力可复，等等。
张元素言黄芪“甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足一也；益元气二也；壮脾胃三也；去肌热四也；排脓止痛、活血生血、内托阴疽，为疮家圣药五也”，看似无所不容，实则未及本质。“黄芪是今日应用最广泛的一种补药，因为它应用最广泛，所以有的人在临床上应用得漫无标准，超出了它的应用范围，这是不能发挥黄芪本来的长处的”，岳美中先生所言之状况如今依然。如果追究其造成之缘由，张元素怕难辞其咎。历代本草书籍多罗列其末——配伍后的各种用途，而不究其本——“核心功效”，此风源远流长，学医者不可不知，不可不慎。
黄芪的应用
明白了黄芪的核心功效，使用黄芪便可脱却有汗、无汗的羁绊。《金匮要略》防己黄芪汤，条文中明言主治“脉浮身重，汗出恶风”，但方后注中却言“服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。”有学者提出《千金要方》卷八所载才为本方真面目：黄芪五两，汉防已四两，生姜、白术各三两，甘草二两，大枣十二枚。方后注为“服了坐被中，欲解如虫行皮中，卧取汗”。从主治看本方证当有“汗出”，而从见效的标志来看也当有“汗”。此方证实际体现的是“汗出无效”和“汗出不匀”的两种病理状况。“汗出”之证从“汗”来解，这就提示了有汗的情况也能用发的思路治疗。
作为“补诸虚不足”之药，我们不仅要了解每类药的共性，更要努力去掌握每味药的个性，只有对于药物的个性，即核心功效掌握得越深入，临证才越能开出如经方般精炼，功用集中、不散漫的方子来。具体到黄芪，李东垣认为“黄芪与人参、甘草三味，为除燥热肌热之圣药”，如果我们止步于此，开方子的时候只能三药并用，不会分开来用。岳美中先生却能把这三味药分开，他说“补中益气汤之补脾胃的虚馁，乃方中参术的职事，黄芪是负鼓荡谷气以充肌表力量之职责，东垣谓内伤者，上焦阳气下陷为虚热……补中益气汤之应用黄芪，仍未出仲景用黄芪之范畴，不过在视于方剂的组织法度与配合品味如何，而随时发挥其振起肌表衰弱的能力罢了”。《医宗金鉴》中描述更为精辟，“黄芪五物汤，治因虚召风，中人经络而病半身不遂者……此方君黄芪而补卫……其功力专于补外，所以不用人参补内、甘草补中也。”黄芪补外，人参补内，甘草补中，说得何其明白。相对于经方中人参所补之气阴，甘草所护之脾胃，肌与表的确都为“外”。识得此，则临证处方中，黄芪与人参、甘草三味便可分可合了。（注：本文所引岳美中先生言论均出自《岳美中医学文集》）
