赵天才 董正华 陕西中医学院
王某某，女，40岁，农民。1990年1月3日初诊。患者自幼即感胃脘疼痛，30余年来曾多方治疗，时轻时重，终未根治。近一年来胃脘痛突然加剧，发作时如刀割锥刺，痛不欲生。即住西安某附属医院，经B超、胰胆造影、X线等检查，诊为“先天性肝总管左肝管扩张”。行“胆囊切除术及胆肠吻合术”后其痛更甚，呈持续性疼痛阵发性加剧，发作时翻滚呼号，如历酷刑。迭经更医，竟无寸效，患者遂有弃生之念。刻诊：胃脘胀闷疼痛，波及右胁，掣于肩背，痛如刀绞，令人窒息，伴有口苦、食后呃逆阵作，大便干燥，2～3日一行。患者泣述剧烈发作，冬季较频，经期、劳累、进不易消化食物后易诱发，痛时局部拘挛胀闷并引及少腹，有欲小便感，必登厕解溲，历时约1～6小时，用“阿托品”后可暂轻缓，少时又复痛如故。现每日皆发。舌暗红，苔薄白腻，脉沉细无力。证属寒瘀内凝，治宜温中散寒，化瘀止痛。处方：桂枝8克，白芍15克，炙甘草5克，附片8克（先煎），炒枳实10克，香附10克，元胡10克，丹参18克，檀香6克，砂仁8克，炒川楝10克，虎杖10克。3剂，水煎服，日1剂。
服药后胃脘痛略减，纳食觉香，矢气频转而便通，余症基本同前。拟上方加制川乌4克（先煎），细辛3克，虎杖改为12克。服6剂后疼痛发作频率明显降低，程度亦减轻，可以忍耐，仍以上方加减继服30多剂而痛除体康。一年后随访未见复发。
按：杜雨茂强调，临证务必详细诊察，认真分析病情变化，鉴别疑似，去伪存真，分清标本先后缓急，抓住主证，紧扣病机，注重辨证，才能正确施治而获良效，否则会贻误病机而致变证蜂起。本案患者其痛势剧烈，且有口苦、大便干燥、胃脘胀闷，颇似热结胃脘，腑气不通之阳明燥结所致。但杜雨茂经仔细推敲，其剧痛而不伴有热感，且冬季易发，舌淡红而暗，苔白不黄，脉沉细无力，辨为寒瘀内凝之胃脘痛，处方遵乌头桂枝汤之意化裁以温中散寒，化瘀止痛，服30多剂而使数十年之顽固性脘痛顿消。此证若误寒为热投以苦寒通降之品，则无异于雪上加霜。
