徐春丽 山西省中医药研究院 冯文全 山西中医学院
教材中的辨证用方是标准和规范的，临证中的辨证用方是鲜活和灵动的。跟随山西中医学院第二中医院高建忠老师抄方，每每能体会到临证辨证用方的艺术性，举例如下。
杨某，男，29岁。2010年9月11日初诊。主诉舌心疼痛3天，无明显诱因，余无不适，纳可，便调。舌质暗红，舌苔白，舌心未见异常，脉弦缓。证属心脾湿阻火郁，治以清心脾、散郁火为法，方用泻黄散合导赤散加减。处方：藿香10克，防风10克，黄芩10克，黄连3克，竹叶10克，生甘草3克。4剂，水冲服（用免煎剂），日1剂，分2次服。药后痊愈。
按：该患者表现为舌心疼痛，无明显诱因，也无其他任何伴随症状，舌象、脉象似乎也不具备典型特异性。如果从直接的辨脉证来看，几乎无证可辨，类似病例在临证中并非少见。高建忠临证，特别重视方证对应，但在辨别方证时，又特别重视理论的推导。理论上讲，从官窍与五脏对应看，舌属心；从舌与五脏对应看，舌心属脾。患者舌心疼痛，首先考虑心脾病变。舌质暗红，倾向于热；舌苔白，倾向于湿。把心、脾与热、湿搁在一起考虑，可以辨为脾湿心火。该患者舌苔偏白，比薄白稍多点，但还没到腻的程度，脉象弦缓，正常人也会出现该舌象、脉象，即看到这种舌象、脉象，不知道该病人有舌痛症状时，会当作正常的舌、脉。然而从病理上看，这种舌象在有症状时会作为辨证参考的依据，可以辨为脾湿心火。在临床上，对于舌象、脉象，正常有其诊断的作用，异常也有其诊断的作用。本案中，脉象没有典型的脾湿和心火脉象，但反过来，脉象也没有从反面反对辨为脾湿心火，这对辨证也是有用的。
泻黄散和导赤散两方都出自宋代医家钱乙的《小儿药证直诀》，也都是脏腑辨证论治下的产物。泻黄散组成：“藿香叶七钱，山栀子仁一钱，石膏五钱，甘草三钱，防风四两”。治疗脾热弄舌。后人扩大其用，治疗脾胃伏火所致诸症。原方剂量比较特殊，防风量最大，有认为重用防风者，是为发脾中之伏火，又能于土中泻木也（小儿心、肝常有余）。高建忠将该方的剂量比例适当调整，重用清热泻火之品，稍佐辛散之防风，配以藿香，常用来治疗中上焦湿热郁火病证。本案中，高建忠在调整剂量的同时，对药物进行了加减，即因其有溏便之嫌，减去栀子、石膏，加用了黄芩、黄连取其苦燥。导赤散原方：“生地黄、生甘草、木通各等分，为末，每服三钱，水一盏，入竹叶同煎至五分，食后温服。”用治小儿“视其睡，口中气温，或合面睡，及上窜切牙，皆心热也。”钱乙制此方乃为小儿病证而设，由于其脏腑娇嫩，形气未充，易虚易实，易寒易热，故治疗小儿热证需时刻顾护正气，免用苦寒伤伐之品，也需顾护阴液，加用生地黄，清心利水而不伤阴碍胃，颇得儿科制方之要领。本患者为成人，没有明显伤阴，故去生地而用黄连。木通使用有诸多讲究，高建忠常去而不用。
学习本案，体会有三：一是辨证之巧，于无证中据理辨出；二是选方之妙，两方相合恰与证相对；三是用药之精，两方加减，药仅六味。此种用药的讲究，学自于易水学派。
