刘东汉 兰州大学第一医院 刘清泉 北京中医药大学东直门医院 刘倍吟 刘倍均 甘肃中医学院
2010年11月3日四诊：患者服前药2次后，精神渐佳，夜间体温正常，晨起体温37.4℃，后全天体温正常，上半身微汗出，扪皮肤湿润，以头颈部显著。咳嗽、咳痰明显缓解，痰质清稀，色白，量中等，易咳出，右下肺呼吸音低，且闻及少许湿性罗音。胸片提示渗出较前明显减少，纹理增粗，血象稍偏高。略口干，觉头痛，有食欲，面目四肢水肿消失，小便量2030ml，色黄，有便意，但大便未解，可自控。患者服药4次后，上述症状均缓解，但头颈部仍汗出，偶觉心慌，心率109次/分，嘱减药量至20ml，汗出、心慌症状稍微缓解。伸舌灵活，舌质淡嫩，两侧微瘀，苔薄白，脉细数。
处方：生黄芪60克，杏仁10克，制附片10克，细辛6克，升麻10克，茯苓20克，炒苍术20克，肉桂6克，红参20克，豆蔻10克，五味子10克，牡蛎30克，当归20克，赤芍20克，炙甘草10克，开水煎服，1剂，每日4次，每次30ml。
按：此方遵前方，表证已解，故治疗重在温肾阳，顾脾阳。心主血，汗为血液所化，血汗同源，故汗出太多则伤心，而见心慌，且患者全天体温正常，故前方去麻黄，加五味子敛汗生津，益心肺之气，牡蛎收敛固涩，镇惊安神；重用黄芪益气固表，卫气足，开合有司，汗液自调；小便量仍较多，减茯苓量，弱利水之功；患者觉头痛，提示脑外伤后常见症状出现，故仍以当归、赤芍活血化瘀。肺主诸气，为水之上源，膀胱为水之下源；脾为肺之母，肺与大肠相表里，肺气足，大便自控；且肾司二便，肾阳温煦，二便自调。所谓“用古人方全凭加减”，变一味药，全方格局变，真乃用药如用兵。切中病机，单刀直入，不必面面俱到，兵贵神速，效宏力专。
患者服药后头颈部汗出明显减少，心慌消失，心率90次/分。无明显咳嗽、咳痰，右下肺未闻及明显湿性罗音，胸片示肺部纹理增粗。血常规示：白细胞9.1×109/L，中性粒细胞百分比79.2%。粪便涂片显示球杆比为1:9，痰培养涂片未查到真菌，血培养结果回报无此类肠杆菌生长。11月4日下午，头颈部无汗出，精神转佳，双目有神，头痛消失，小便量每小时110ml，色黄，有便意，大便50ml，呈黄色糊状。舌质淡红，苔薄白，脉沉而有力。超级细菌感染临床治愈。至于患者截瘫问题需要后续康复治疗，而大便可自控亦是此病例的一大亮点。（全文完）
