李安祥 河南中医学院
杜某，男，30岁，2010年8月13号初诊。3年前无明显原因出现散在口腔溃疡，缠绵难愈，夏秋季节最易复发，重则影响进食与睡眠，发病期间常服用三黄片、黄连上清片，以及中药汤剂等治疗，效果欠佳。诊见：两侧口腔黏膜溃疡3处，呈椭圆形，中央凹陷，边界清楚，溃面嫩红，中间发白，周围黏膜轻微充血，口干，大便干，饮食则痛，伴有咽部不适，似有异物，大便偏干，二日一行，时有心烦失眠，精神倦怠，舌红，苔黄腻，脉沉弦。中医诊断:口疮(肝热阳郁证)，治宜养肝清热,通阳达郁。处以乌梅丸方加减:乌梅15克,附子3克,桂枝3克,干姜6克,细辛3克,黄连12克,黄柏10克,当归30克,党参15克,生地黄15克,竹叶10克,木通10克,炙甘草10克,肉苁蓉30克,厚朴6克,茯苓12克,苏叶10克。3剂，水煎服，每日1剂，分3次温服，忌食辛辣、油腻之物。
二诊：患者服上方3剂后,口腔疼痛明显减轻，大便通畅，日1次，舌红，苔薄黄腻，脉沉，效不更方，上方去肉苁蓉、附子、桂枝均改为5克。5剂，水煎服。
三诊：病人神明显好转，口腔溃疡逐渐愈合，已无疼痛感觉，进食正常，仍有咽部不适，舌淡红，苔薄黄，脉弦滑，按二诊方去附子，加半夏10克，陈皮10克，醋少许，继服5剂。后改服桂附地黄丸2盒巩固治疗，随访半年未见复发。
按：“口疮”病为临床常见病之一，主要表现为口腔粘膜溃疡，疼痛、糜烂等，具有周期性、复发性及自限性等特点。西医称为口腔溃疡，病因及发病机制尚不十分明确，可能与局部创伤、精神紧张、食物、药物、免疫功能失调、激素水平改变、维生素或微量元素缺乏有关，多采用局部对症治疗,但疗效欠佳。中医一般多从心、脾、肺、胃积热论治,投以清热解毒，消肿止痛，凉血泻下之剂，初期有效,但不能标本兼治,容易复发。
本案根据溃疡面的特征，结合较长的病史和多服用寒凉之品的实际，从肝热阳郁着手，以乌梅丸为主方，清热温阳兼以滋补。方用黄连、黄柏之苦寒以清肝热；附子、干姜、桂枝、细辛之辛热以通达阳郁；人参、当归之甘以补肝体，清热不遏阳，通阳不助热。乌梅酸甘化阴以滋补肝体；尊“诸痛痒疮，皆属于心”之旨，配合导赤散引热下行。酌加行气通便，健脾利咽之品。三诊加大化痰降逆之力，寓半夏厚朴汤之意，以求全功。使人身“火在水下，上清下温”则治。
乌梅丸为张仲景寒热并用的著名方剂，《伤寒论》原文用于治疗“蛔厥、久利”，现代可用于治疗慢性湿疹、咽炎等属于寒热错杂，肝热阳郁者。临床用乌梅丸常常变丸剂为汤剂，酌情加入醋20毫升，以增强方药治疗效果。同时重视饮食调配宜忌。
另外，笔者体会，运用乌梅丸治肝热阳郁证，辛热药用量要小，酸苦药用量要大，补益药用量要适中，方可取得最佳治疗效果。
