周仲瑛 周学平 南京中医药大学
编者按：辨证论治是中医学特色的集中体现。针对近几十年来诸多学者将证候作为辨证论治的研究重点，但至今未有重大突破的现状，国医大师周仲瑛及其学生南京中医药大学第一临床医学院周学平教授认为，“审察病机”是辨证论治的关键环节，辨证应首重病机。在此基础上，他们提出了“病机证素”的概念和以病机为核心的辨证论治体系基本框架，以提高应对难治性疾病的临床能力，达到活化辨证的目的。今起本版将他们的观点分三部分连续刊出。
临证辨证应首重病机
辨证论治是中医学特色的集中体现，是中医临床医学的精髓。在中医学辨证论治体系中，八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六淫辨证等多种辨证方法并存，发挥着重要的临床指导作用。但对于缺少丰富临床经验的医者而言，在临床具体应用中往往较难把握，初学者更难甄别应用。有其症，辨其证，分其型是中医传统辨证体系的基本模式。由于疾病的症状、体征可因个体差异、病程、药物治疗等影响而复杂多样，加之医者水平、学术流派等因素的影响，对同一疾病的辨证分型各有不同。因而传统的辨证方法使证候分类繁多，无法统一，容易机械、僵化，难以体现中医辨证圆机活法，以及个体化治疗的特色和优势。
近几十年来，诸多学者将证候作为辨证论治的研究重点，国家多个科技项目开展了证的规范化和本质研究，取得了一批成果，但未有重大突破，至今尚缺乏能够切实指导临床应用和提高临床疗效的创新性研究成果，难以满足临床需要。我们认为“审证求因”的实质当为“审证求机”。临证辨证应首重病机，病机为理论联系实际的纽带，是通向论治的桥梁。内外致病因素作用于人体，随个体差异表现不同的病理状态，根据“有诸内必形诸外”的理论，审证求机即是采用取象比类的思辨方法，通过辨析疾病内在病变的外在表现，把握疾病的本质，获得辨证的结论。因此，倡导以病机为核心、以病机证素为单元构建辨证论治新体系，从病机层次解析中医辨证过程，符合中医临床辨证思维认识过程，使复杂证候简约化，既能反映病情的复杂多样性、个体性和辨证的灵活性，又可执简驭繁，以免陷于僵化的固定分型，似可解决中医理论研究与临床严重脱节的瓶颈问题，对提高现代临床诊治水平，充实和完善中医学理论体系、促进中医学术的发展有着极其重要的意义。
把握病机的层次性
“审察病机”是辨证论治的关键环节
全国科学技术名词审定委员会公布的《中医药学名词·2004》对病机的定义为：“病机是研究疾病发生、发展、变化的机理，包括病性、病位、病势、脏腑气血虚实变化及其预后等；病机学说是研究和探讨疾病发生、发展变化机理的学说”。“病机”一词首见于《素问·至真要大论》：“审察病机，无失气。”并简要归纳为“病机十九条”等辨证要领。张介宾提出“机者，要也，变也，病变所由出也”。表明病机是指由各种致病因素作用于人体引起疾病的发生、发展与变化的机理。是从整体和动态的角度对患病所呈现的病理状态和病理变化的高度概括；是在辨别、分析、归纳所有四诊（望、问、闻、切）资料的基础上对疾病的本质作出的结论，它揭示了疾病发生、发展与变化、转归的本质特点及其基本规律。
《伤寒论翼·制方大法第七》云：“因名立方者，粗工也；据症定方者，中工也；于症中审病机察病情者，良工也。”清·罗浩《医经余论》说：“医者精于四诊，审察病机，毫无遗误，于是立治以用药，因药以配方……上工之能事也。”从实际的临证过程来看，病机是辨证的依据、论治的基础，对症状的分析、证候的判断皆以病机分析为依据。“审察病机”是辨证论治的前提，“谨守病机”则是论治必须遵守的原则。抓住了病机，就抓住了病变实质，治疗也有了更强的针对性。“求机”的过程，就是辨证的过程，因此，审证求“机”，是辨证的基本要求。病机是病变本质的反映，对临床立法组方有着直接的指导作用，中医对相应证候所确立的治法，是通过调整病机而起到治疗作用。因此，提高临床辨证论治水平的前提，实质上是提高临证审察病机的能力。把握病机是提高中医临床疗效的关键。
病机的层次性
辨证论治理论在临床的实际运用应包括收集四诊信息（症状、体征）、审察病机、证候诊断、确立治则治法、选方用药等环节。辨证的过程是不同层次的病机推演、分析、归纳过程。病机分析大致包括基本病机、病类病机、证候病机、疾病病机、症状病机等层次，但最终必须落实到具体的证候病机，才能确定针对性的治法，依法选方用药施治。
基本病机反映的是疾病发生、发展与变化的一般规律。在疾病状态下，由于病邪作用于人体，破坏了机体阴阳的相对平衡，使脏腑、经络、气血功能紊乱。因此，基本病机大致可概括为阴阳失调、脏腑经络功能失调、气血失常、津液代谢失常所形成的多种病理因素。病类病机是指一类疾病或一个系统疾病发生、发展、变化的脏腑病机，如肺系疾病的主要病机为肺气宣降失常；心系疾病的主要病机为血脉运行障碍与神志失常；脾（胃）系疾病的主要病机为脾胃的运化功能与升降失常。疾病病机是指某一疾病发生、发展、变化的机理，如痰饮的主要病机为三焦气化失宣，肺、脾、肾通调、转输、蒸化水液功能失职，津液不归正化；肺痈的主要病机为邪热郁肺，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐，成痈化脓。证候病机是指疾病在某一阶段所表现证候的发生机理，如胁痛肝郁气滞证的病机为肝失条达，气机郁滞，络脉失和。症状病机是指病人所表现的某一症状体征的发生机理，如咳嗽是由肺气上逆所致；目赤多由肝火上炎所致。
