余晖 首都医科大学附属北京中医医院 周一民 南京中医药大学附属江苏省中医院
中医临诊，应该是极具智慧的；中医处方，应该是极其讲究的。今录一则山西中医学院第二中医院高建忠老师运用脏腑辨证法治疗带状疱疹的医案，从中我们可以体会到一个中医临诊者应该有的条理、严谨和智慧。
张某，女，52岁。2010年5月4日初诊。
患者主因“左上肢疼痛1周，起疹4天”来诊。患者1周前母亲去世，悲伤哭泣，复加劳累过度，出现左上肢针刺样疼痛，夜间疼痛剧烈，夜不能寐，未予诊治。4天前左上肢出现皮疹，疼痛持续。诊见：左上肢疼痛，夜间疼痛剧烈，握拳困难，伴见口苦，口干，咽干，盗汗，怕冷，眠差。纳可，二便调。查体：左上肢可见散在簇集样水疱，疱液清莹，中有正常皮岛，基底色潮红。舌质暗红，边有齿痕，舌苔白腻，脉弦细。诊断为“带状疱疹”。证属心脾湿热，毒滞络阻。治以清心泻脾，解毒通络为法。方用泻黄散合黄连解毒汤合牵正散加减。处方：黄芩12克，黄连6克，生栀子12克，藿香12克，防风3克，僵蚕12克，全蝎6克，白附子9克，柴胡9克，赤芍9克，生甘草3克，泽泻12克。3剂，水煎服。
2010年5月7日二诊：患者自诉服药2剂后即可握拳，疼痛减轻一半以上。现口干、怕冷、盗汗已，大便日1行，为不成形便，皮疹部分结痂。舌质暗胖，有齿痕，舌苔白腻，脉弦细。上方去泽泻，继服4剂。
2010年5月11日三诊：皮疹全部结痂，已无疼痛，但有轻度胃脘部胀满不适，大便不畅快，口干不欲饮。舌质暗胖，舌苔薄白腻，脉弦细。上方去苦寒之栀子，加用炒莱菔子12克。3剂，水煎服。
服药3剂后，诸症消失，痊愈停药。
按：带状疱疹是由水痘—带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，中医称为“缠腰火龙”、“缠腰火丹”。中医认为本病多因情志内伤，肝郁化火，或肝胆湿热蕴毒所致，治疗多选用龙胆泻肝汤加减。
本案初诊，疼痛剧烈，皮损水疱，结合舌苔白腻，辨为湿热毒滞似无疑议。但高建忠老师并没有因循辨为肝胆湿热，选用龙胆泻肝汤治疗，而是考虑病变发于上肢，“脾主四肢”，结合“诸痛痒疮，皆属于心”，认为本证当属心脾湿热毒滞，故选用泻黄散合黄连解毒汤清心泻脾，化湿解毒。同时考虑病变突发，局部疼痛剧烈，有风痰阻络可能，故合用牵正散祛风化痰通络。患者病变起于情志内伤，且病后忍受病苦折磨，考虑有肝经疏泄失职，故加用柴胡、赤芍疏调肝经气血。因方中既有黄连解毒汤的苦寒泻火解毒，又有牵正散的辛散通络，故处方中未用泻黄散中辛寒之生石膏；考虑到舌苔白腻，权衡方中寒热药性之比，加用一味利湿清热之泽泻。在门诊有限的时间内，高建忠老师从辨证到选方、用药，知常达变，有条不紊，取舍有度，足可启后学之悟。
初诊大效，二诊去泽泻减轻其清泻力量。两诊投药7剂，令疼痛全止，皮损结痂，疗效可谓快捷，也足可反证初诊辨证用药之正确。三诊善后，去苦寒之栀子，加消导之炒莱菔子，意在恢复脾胃功能，又不使残邪“死灰复燃”。
