高建忠 山西中医学院第二中医院 余晖 首都医科大学附属北京中医医院
案 例
胡某，男，6岁。2010年4月19日初诊。
患儿2年前因阴囊偏坠诊断为“睾丸鞘膜积液”，家长求助于中医治疗。诊见：水疝，盗汗，口干，晨起咽干，大便干结，四逆，面白。易反复“感冒”。舌苔白，根腻，脉细弦。辨六经属太阳、太阴、阳明合病，辨方证属桂枝甘草龙骨牡蛎汤合蜘蛛散合赤小豆当归散加细辛、泽泻方证。处方：桂枝10克，炙甘草6克，生龙骨、牡蛎各15克，细辛6克，地龙10克，泽泻10克，赤小豆15克，当归10克。7剂，水煎服。
2010年4月26日二诊：药后水疝好转，大便畅利，每日1行（家长用“非常好”描述），尚有盗汗、口干。舌苔白，根腻，脉细弦。辨六经属太阳、太阴、阳明合病，辨方证属桂枝龙骨牡蛎汤合赤小豆当归散加细辛方证。处方：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生龙骨、牡蛎各15克，细辛10克，赤小豆15克，当归10克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。
2010年5月3日三诊：盗汗减轻，大便偏干，阴囊无不适，尚有口干。舌苔白润，脉细滑。辨六经属太阳、太阴、阳明合病，辨方证属桂枝甘草龙骨牡蛎汤合蜘蛛散合赤小豆当归散加细辛方证。处方：桂枝10克，炙甘草6克，生龙骨、牡蛎各15克，地龙10克，细辛10克，赤小豆15克，当归10克。7剂，水煎服。
2010年5月24日四诊：近3周睾丸未见偏坠，近几天参加幼儿园表演活动，活动量较大，也未见偏坠。纳食好，大便调，仍时有盗汗。初诊方加酸枣仁12克，7剂，水煎服。
体 会
水疝，相当于“睾丸鞘膜积液”、“阴囊水肿”等病，一般认为多因水饮停滞或湿热下注所致，经方五苓散为治疗常用选方。而在冯世纶老师的临证中，用方的唯一原则是方与证合，没有固定的“一般”和“常用”等概念。
关于桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证
桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证见于《伤寒论》第118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”临床上，本方多用于以心悸、心烦、恐惧等为主要表现，证属外有寒、内有热有饮者。
本方与桂枝龙骨牡蛎汤都可用于治疗心悸、心烦等，但后方适应证多有明显营卫不和表现。
关于蜘蛛散方证
蜘蛛散方证方书很少提及，见于《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》第4条：“阴狐疝气者，偏有小大，时时上下，蜘蛛散主之。”方由蜘蛛（熬焦）十四枚，桂枝半两组成，散服。古书中记录蜘蛛有治疗疝气之特能，如《名医别录》谓：“蜘蛛主大人小儿颓。”现药房中多不备蜘蛛，致使该方无法使用。冯世纶老师在本案中试以地龙代之，取效倒也快捷。不过，个案似不足以说明问题，需临证继续观察。
对本案辨证论治的梳理
初诊，初步考虑水疝因于内饮，四逆因于外寒。关于盗汗，冯世纶老师认为应参考《伤寒论》第201条：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时；但浮者，必盗汗出。”即经方所见盗汗多是外邪里热的太阳、阳明合病。故该患儿为太阳、太阴、阳明合病。尽管患儿没有表现出心悸、心烦等，仍借用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合赤小豆当归散治疗外有寒、内有热有饮者，同时合用治疝之蜘蛛散。加细辛、泽泻以加强祛饮之力。上有口干，下有便干，但患儿面白、四逆，故未考虑阳明热结而用下法。二诊时见大便畅行，反证此大便干结为外寒内饮所致，非阳明热结。二诊考虑到盗汗明显，故以桂枝龙骨牡蛎汤易桂枝甘草龙骨牡蛎汤，意在加强和营卫、止汗之功。三诊时，见盗汗减轻，仍改用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗外寒内饮，处方仍用初诊方，细辛加量，同时去掉泽泻，意在加强温化寒饮之力。
另外，关于细辛用量，冯世纶老师认为“细辛不过钱”之说不符合临床。本案患儿年仅6岁，三诊时细辛用至10克，且药物只煎15分钟，并未见任何不适。
