高建忠 山西中医学院第二中医院 余晖 首都医科大学附属北京中医医院
案 例
王某，女，47岁。2010年4月21日初诊。
近2月来面部起斑，左侧乳房胀痛不舒，周身酸困乏力，脘腹时有胀气。纳食尚可，大便偏稀，小便较频，口干不喜饮，双目干涩，睡眠尚可，无四逆。停经2年。舌苔白润，脉细。辨六经属太阳、少阳、太阴合病。辨方证属四逆散合当归芍药散合桂枝茯苓丸去泽泻加红花方证。处方：柴胡12克，枳实10克，白芍10克，炙甘草6克，当归10克，川芎6克，茯苓12克，苍术12克，桂枝10克，桃仁10克，牡丹皮10克，红花12克。7剂，水煎服。
2010年4月28日二诊：乳房胀痛明显减轻（患者用“特明显”三字形容），胃脘无不适，尚有腹胀（患者说“胀气往下走”），周身仍困乏，腰部尤甚，口干不喜饮。舌苔白润，脉细。辨六经属太阳、少阳、太阴合病。辨方证属四逆散合当归芍药散合甘姜苓术汤加狗脊方证。处方：柴胡12克，枳实10克，白芍10克，炙甘草6克，当归10克，川芎6克，茯苓10克，苍术12克，桂枝10克，泽泻12克，炮姜6克，狗脊15克。7剂，水煎服。
2010年5月5日三诊：周身轻松许多，精神明显好转，左乳已无不适，脘腹已无胀气，尿频已无，面色明显润泽，斑色变淡，腰酸、双下肢沉困乏力尚明显，口干不喜饮。舌苔白，脉细。辨六经属厥阴、太阴合病。辨方证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散合甘姜苓术汤加红花方证。处方：柴胡12克，天花粉12克，黄芩10克，生龙骨、生牡蛎各15克，桂枝10克，干姜6克，当归10克，白芍10克，川芎6克，苍术10克，泽泻10克，茯苓12克，炙甘草6克，红花10克。7剂，水煎服。
2010年5月12日四诊：面斑基本消退，腰无不适，双下肢尚沉困。舌苔白，脉沉细。上方干姜改为10克，苍术改为15克，泽泻改为18克，茯苓改为15克，去红花，加狗脊15克。7剂，水煎服。
药后无不适，停药。
体 会
内分泌失调并不是一个单一的疾病，临床见症也较复杂。本案患者女性，年届“七七”，月经闭止，面斑，乳胀，周身不适，当属“内分泌失调”无疑。中医对这类患者的诊治，多从肾虚、肝郁入手，补肾疏肝，和阴阳，调气血。冯世纶老师临证，直接从六经、方证入手，取用经方治疗，每取捷效。
对辨六经、辨方证的再思考
先辨六经所属，再辨具体方证，有是证，用是方，简捷明了，非常便于临证学习和使用。如见“脉浮，头项强痛而恶寒”，即可辨为太阳病。再审无汗、脉紧，即可辨为麻黄汤方证，处以麻黄汤治疗即可。如见“脉微细，但欲寐”，即可辨为少阴病。再审“反发热”，即可辨为麻黄附子细辛汤方证，处以麻黄附子细辛汤治疗即可。六经辨证原本应该是这样朴素、简单、易学，并没有太多高深的理论。
当然，上述仅仅是就六经辨证的入门而言。如果据此认为辨六经、辨方证极其容易，人人都可忝列仲景门墙、登堂入室的话，也是不对的。临证时，患者有单患某一经某一方证者，辨治较易。但更多的情况是，患者所患病证多经复合，且兼夹水饮、瘀滞等，所表现六经与方证极不典型。此时，需医者依据各种征象斟酌权衡，或先辨六经再推导方证，或先辨方证再推导六经，或在可疑方证间权衡取舍，或取用方药试治以测六经、方证。书中皆言规矩，临证全在活法，这大概就与叶天士所言“治病当活泼泼地，如珠走盘耳”相去不远了。
如本案中，冯世纶老师在辨证时也反复推敲：二诊时，辨太阴病之甘姜苓术汤方证当无口干。而面斑、有瘀滞、见口干，常见阳明病之大黄 虫丸方证。结合其他见症权衡，辨为太阴病之甘姜苓术汤方证，用药后取得显效，反证辨证正确。
对本案辨证论治的梳理
本案时方每可取用逍遥散加减，也可有效，案中四逆散合当归芍药散实已含逍遥散在内。但用方思路不同，指导理论不同，所处方药及接方、转方也就大不相同。本案连续四诊，每诊皆有显效，服药28剂而收全功，确可体现经方之捷效。
本案六经、方证复合，辨证有一定难度。初诊腹胀、便稀，可辨为太阴病。周身酸困，面部起斑，考虑太阳病有瘀滞。口干、目涩、乳房胀痛，考虑有少阳病。三病同治，服药有效，反证辨证正确。二诊处方适当减少祛瘀之力，增加温运太阴之力。三诊、四诊以腰酸、双下肢沉困乏力为明显，易辨为太阴病之甘姜苓术汤方证。但仍有口干，又非太阴病可解释。结合口干、脉细，辨为厥阴、太阴合病之柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散合甘姜苓术汤方证，尽管证据略显不足，但药后显效，反证六经、方证辨别无误。
