高建忠 山西中医学院第二中医院 余晖 首都医科大学附属北京中医医院
案 例
戴某，女，76岁。2010年3月10日初诊。
周身关节痛、肌肉痛1年余，经多方诊治不能明确诊断，治疗也无疗效。刻下症见：手指关节痛，腰、背、髋、膝疼痛，四肢肌肉也时有疼痛，时好时差，影响睡眠。伴见口干、四逆、纳差，时有身颤。舌苔白，脉细弦。辨六经属太阴病，辨方证属桂枝芍药知母汤加茯苓、陈皮、狗脊证。处方：麻黄6克，桂枝10克，知母10克，白芍10克，苍术15克，制附子12克，茯苓12克，防风10克，炙甘草6克，狗脊15克，陈皮30克，生姜15克。7剂，水煎服。
2010年3月17日二诊：诸症同前，大便偏干。辨六经属厥阴、太阴合病，辨方证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证。处方：柴胡12克，黄芩10克，天花粉12克，生龙骨、生牡蛎各15克，桂枝10克，干姜6克，当归10克，白芍10克，川芎6克，苍术15克，泽泻12克，茯苓12克，炙甘草6克。7剂，水煎服。
2010年3月24日三诊：患者自诉第一方无效，而服第二方效果特别好。口干、身痛、身颤、关节痛皆明显减轻。舌苔白，脉细弦。上方干姜改为10克，继服7剂。
2010年3月31日四诊：诸症继续好转，腰背疼痛较显，手足较前温和。舌苔白，脉细弦。上方加狗脊15克，7剂，水煎服。
2010年4月7日五诊：周身感觉舒适、轻松许多，关节疼痛已不明显，四逆无，睡眠也明显改善，纳食好，大小便正常。舌苔白，脉细弦。上方去苍术，加生白术15克，泽泻改为15克，狗脊改为12克，7剂，水煎服。
2010年4月14日六诊：诸症俱已，无不适。嘱上方继服7剂，停药。
体 会
辨方证是辨证的尖端
中医学术流派不同，理论体系有别，但对于临证者来说，所处方药疗效的有无及高低，取决于处方所治之证与病人所患之证的吻合程度，这是不争的事实。我们可以用“君、臣、佐、使”破解麻黄汤的组成，用“三补三泻”解读六味地黄丸的组成，但我们发现，能如此熟练解读和掌握方剂的医生，并不全部是临床疗效高的医生。为什么？或许我们可以作这么一个比喻：用药如用兵，辨证论治的全过程包括“战略部署”和“短兵相接”，我们所学的所有中医理论储备都是为战略部署服务的，真正短兵相接是处方纸上的方证对应，而最终成败见分晓的也正是短兵相接。正如本案，初诊辨证似也正确，但方证不合，则无效。转而二诊方证相合，取效明显。个中差别，需临证者勤学苦思，另加“慧然独悟”。
关于辨方证，胡希恕先生从临床角度有过一段非常精辟的论述：“六经和八纲虽然是辨证的基础，并且于此基础上，亦确可制定施治的准则，有如上述，不过若说临证的实际应用，这还是远远不够的，例如太阳病依法当发汗，但发汗的方剂为数很多，是否任何一种发汗药即可用之有效呢？我们的答复是不行、绝对不行，因为中医辨证，不只是辨六经八纲，更重要的是还必须通过它们，以辨方证的适应证，太阳病当然须发汗，但发汗必须选用适应整体情况的方药，如更具体地讲，即于太阳病的一般特征外，还要细审患者其他一切情况，来选用全面适应的发汗药，这才可能取得预期的疗效……辨方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其关键就是在于方证是否辨得正确。不过方证之辨，不似六经八纲简而易知，势须于各方的具体证治细玩而熟记之。”（《胡希恕讲伤寒杂病论》）
关于柴胡桂枝干姜汤方证
柴胡桂枝干姜汤方证见于《伤寒论》“太阳篇”第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”对于本方证的解读，传统多从脏腑经络角度作解，认为证属少阳而见脾虚、津伤者，或证属少阳而见太阴虚寒者，或证属肝胆郁热而见脾虚、脾寒者，等等。而冯世纶在传承其老师胡希恕先生学说过程中，反复研读《伤寒论》第147条和148条，结合临证实践，明确提出本方证属厥阴病而非少阳病。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中指出：“诸家认为，本方证病位在半表半里看法是一致的，但历来受以《内经》释《伤寒》的影响，总认为半表半里为少阳，小柴胡汤证为少阳病代表，柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤加减而来，故认为仍属少阳，其原因是六经的实质不明。当知《伤寒论》的六经不是《内经》的脏腑经络，而是八纲加入半表半里理念形成的六经，在半表半里病位有阳证、阴证，阳证为少阳病，阴证为厥阴病。”“干姜易生姜是柴胡桂枝干姜汤区别于小柴胡汤的大眼目，同时提示后人，小柴胡汤重在解半表半里热，而柴胡桂枝干姜汤偏于祛半表半里寒。”
柴胡桂枝干姜汤是冯世纶常用方之一，诸病表现为寒热错杂之厥阴病者，多有用本方的机会。冯世纶临证辨本方证着眼的要点是上有口干（或口苦），下有便干，外有四逆。令笔者感兴趣的是，如从脏腑、经络角度作解，本方证当有脾虚、脾寒（或太阴虚寒），其用方重要指征之一就是便溏。但冯世纶依八纲释六经，认为本方证当有便干，即148条所说“阳微结”。《胡希恕讲伤寒杂病论》中明确指出：“大便微结者，可用本方，大便正常服本方可致微溏。”
对本案辨证论治的梳理
患者高龄，久病，体弱，四逆，纳差，辨为里虚寒之太阴病当属合理，结合痹痛，辨为桂枝芍药知母汤证，但用药1周无效，反证辨方证有误。二诊着眼于口干、便干、四逆，辨为厥阴、太阴合病的柴胡桂枝干姜汤证合当归芍药散证，方证相对，取得佳效。连续5诊，主证、主方不变，只在用量、用药上微调，终收全功。冯世纶在使用柴胡桂枝干姜汤时，每每合用当归芍药散，问及原因，冯世纶的答复是：本方证多有血虚水盛。
