高建忠 山西中医学院第二中医院 余晖 首都医科大学附属北京中医医院
案 例
张某，男，26岁。2010年3月2日初诊。
间歇性左侧胁腹部疼痛4年，发无定时，或为胀痛，或为刺痛，疼痛持续时间或长或短，影响工作、生活。多家医院行相关检查，未能明确诊断。诊见左侧胁腹部时痛，每日发作数次，疼痛部位固定，呈隐痛或刺痛。纳食尚可，口干，不喜多饮，大便日1～2行。舌苔白稍厚，脉细弦。辨六经属太阳、太阴合病，辨方证属大黄附子汤合桂枝茯苓丸证。处方：生大黄5克，制附子10克，细辛10克，桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，白芍10克。6剂，水煎服。
2010年3月23日二诊：服上方后，腹痛明显减轻，发作次数减少，偶有胸痛，口干，口苦，大便欠畅。舌苔白，脉细弦。辨六经属太阳、少阳、阳明合病，辨方证属大柴胡汤去大黄合桂枝茯苓丸证。处方：柴胡12克，黄芩10克，枳实10克，清半夏15克，桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，白芍10克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。
2010年5月17日因两目憋胀查出“眼压偏高”，找冯世纶诊治。诊前与笔者谈到：“冯世纶两次把我的腹痛完全治好了，经方实在太厉害了！”笔者问道：“你怎么知道是经方？”他说：“我4年来到处找医生看病，效果不好，只好自己看书，我都快成大夫了。”
体 会
腹痛属常见之疾，多属易治，但也有久治不愈者。对于难治顽疾，每需医者独辟蹊径。
关于桂枝茯苓丸方证
桂枝茯苓丸方证见于《金匮要略·妇女妊娠病脉证并治第二十》第2条：“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以下血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”通常认为，桂枝茯苓丸为治疗杂病、里证之方，但冯世纶在六经方证归类中，认为本方证为太阳、太阴、阳明合病证，而将其归为治疗表阳证的太阳病方证中。冯世纶认为，本方为桂枝汤的衍化方，是由桂枝汤去生姜、大枣、甘草，加茯苓、丹皮、桃仁而成，桂枝在方中仍然起外解太阳的作用。
笔者在学习过程中不免生出疑问：太阳病是表阳病，判定太阳病的主提纲是《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”辅助提纲有第7条、第2条、第3条、第6条，分别提到“发于阳”、“发热”、“体痛”及“发热而不渴”等等。但正如本案所见，临证中桂枝茯苓丸方适应证往往按上述判定标准无法判定为太阳病。那么，我们该如何理解这种方证的六经归属？冯世纶认为，桂枝茯苓丸与桂枝汤同治太阳病，但桂枝茯苓丸方的适应证是太阳病合并瘀血证，由于瘀血证的存在，使得桂枝茯苓丸方证并不表现为典型的太阳病，也与桂枝汤方证表现相去甚远。方证的六经归属问题需要进一步研究、进一步完善，以方剂组成及药证反测其六经归属也是常用的一种思维方法。临证也并非全部病例都是先辨六经后辨方证，也有在六经与方证之间反复权衡者。医生临证中的辨证论治是带有一定“灵性”和“艺术性”的。
笔者在《解读张仲景医学》一书中读到了下面这段话，有助于对这一问题的进一步理解：“仲景治病，所谓辨证论治，重在八纲、六经，但影响人体患病的还有很多因素，如气血、饮食、瘀血、痰饮、水湿等，因此，还须辨气血、瘀血、痰饮、水湿等，这种辨证论治思想，详细地体现在辨方证中。”
关于外感和内伤
笔者主张临证当明辨外感和内伤，也曾撰文表述这种明辨的重要性。而冯世纶在其经方学术体系中，认为外感和内伤是相对的，不足取的，因辨证论治是依症状反应而进行的，而不是依病因进行的。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中曾有如下论述：“多数人都常用桂枝茯苓丸治疗慢性病、久有瘀血者，自然多认为该方是治疗内伤杂病，不再认为其有表证，但从经方六经归类看，本方证是太阳表证合并瘀血。由此可知仲景的伤寒和杂病、外感和内伤的概念，不是截然分开的，不论是急性病还是慢性病都是相对并存的，即急性病也可现太阴病，慢性病也可现太阳病或表里合病，也即伤寒、杂病常在一起，这就不难体悟《伤寒杂病论》的真实意义了。”
流派纷呈，百家争鸣，丰富了中医学的内容，促进了中医学的发展，也许中医学的魅力和生命力也在于此。笔者始终怀疑泯灭个性的“统一”、“规范”是否适合中医？是否会扼杀中医？徒学于师，但师徒之间学术观点的差异并不会影响到这种“学”，反而会促进这种“学”。
关于大黄附子汤方证
大黄附子汤方证见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》第15条：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”本方证在日本人所著《皇汉医学》中归属于阳明病。冯世纶认为，归属于太阴病较为合适。因论中明言“以温药下之”，方中组成也以温性药附子（炮）三枚、细辛二两为主，寒性药只用大黄三两。后世医家多将本方作为治疗宜泻下而寒实的代表方剂。而冯世纶传承其老师胡希恕先生的学术，又将该方用于疼痛部位固定而偏一侧者，即寒凝瘀滞者。《解读张仲景医学》一书中指出：“本方不仅治胁下偏痛，无论哪一体部，凡偏于一侧痛者，大多属于久寒夹瘀所致，用之均验。”《皇汉医学》中引用《勿误药室方函口诀》也有类似论述：“此方主偏痛，不拘左右胸下各处，即自胸肋至腰痛者，亦宜用之。”并进一步论述：“盖大黄与附子为伍者，皆非寻常之证……凡顽固偏僻难拔者，皆涉于阴阳两端，故为非常之伍。”尝见北京中医医院张广中博士用该方治疗“带状疱疹”后遗疼痛者，屡效，亦取其偏侧痛。
对本案辨证论治的梳理
本案辨证着眼点在于疼痛，部位固定，断为瘀滞，而未见可下之阳明证，即辨为桂枝茯苓丸证。冯世纶经验：“凡用瘀血引起的胸腹疼痛，痛有定处，不宜桃核承气汤攻下者，大多宜本方。”首诊着眼于偏侧胸腹痛，结合病久，不喜饮，大便不干，辨为太阴病之大黄附子汤证。二诊疼痛大减，且见口苦，虚证不显，故辨为少阳病之大柴胡汤证。因大便不结，故去方中大黄。从附子、细辛得效而易以柴胡、黄芩，足见辨证论治之灵活性。前后2诊，取用3方，药进13剂，4年病症得愈，皆得力于经方方证对应。
