高国建 河北医科大学中医学院
四神丸始见于《证治准绳》，本方由《本事方》的二神丸与五味子散二方组合而成。盖因其组方药味有四，且治五更泄泻速效如神而得名，随后被诸多医家广为沿用，并称其为治“五更肾泻”之主方。笔者以为不然，窃认为四神丸乃为“五更肝泻”之主方。其病机应为肝木阴虚阳亢兼脾肾不足。
肝为风木之脏，内寄相火，体阴而用阳，性喜条达，主疏泄。其功能正常的发挥必赖中宫稼穑之气之培，先天命门之气之养。若脾肾虚寒则肝木无制而逆乱。上逆则喘促﹑咳嗽；横逆则胸胁胀满疼痛；下窜则泄泻﹑疝气。
主症发微
四神丸的主症为“五更泻”。“五更”即十二时辰中寅卯时（凌晨3~5点），为鸡鸣至平旦之时。《素问·金匮真言论》曰：“鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也，故人亦应之。”又曰：“腹为阴，阴中之阳，肝也。”《医略六书》曰：“腹痛泄泻每于五更寅卯之时，可知寅卯属木，而木应乎肝，以肝主疏泄。”故寅卯时为肝木当令时，阳气升发之际，且得天阳之助，故其正气得充，有力与邪相争，驱邪外达之势。患者即出现腹痛肠鸣泄泻，泻后即安。其有类《伤寒论·辨太阴病脉证并治》太阴自解之理。但终究因肝木正气颇亏，脾肾亦不足，正不胜邪，故难以自愈。
方药阐释
五味子散由五味子﹑吴茱萸组成。主治肝气逆乱，腹痛泄泻。五味子性味酸温，能入肝补气阴之不足，亦能收肾气之虚乏以养肝木。《本草纲目》曰：“五味子酸咸能入肝而补肾。”吴茱萸性味辛温，入肝经，温能散寒，辛能疏肝理气以止痛。《神农本草经》曰其能“下气，止痛，咳逆寒热”。吴茱萸汤以吴茱萸为主药，即取其下气散寒，疏肝理气之功。
二神丸由肉豆蔻﹑破故纸组成。主治脾肾亏虚，不能饮食。肉豆蔻性味辛温而气香，最善理脾暖胃，故用之培中土以健后天之本。肉豆蔻与吴茱萸合用，一者温补中土以健木，一者散肝寒止逆气而兼温脾胃。破故纸性味温燥，专补肾中命火不足。《本草求真》曰：“入命门，补相火，暖丹田，壮元阳。”乙癸同源，精血互生，其内皆寄相火，而相火源于命门。先天真阳充足则肝气自敛，故《医宗必读》曰：“东方之木，无虚可补，补肾即所以补肝”，四药合用，肝肾同补，脾肾同益，肝脾同调，肝木得先天之养、后天之培，自能疏泄畅达。
临床治验
笔者读当代临床大家赵绍琴的医案时，发现赵老临床治疗五更泻多用疏调肝脾之法，习用黄芩﹑白芍﹑荆芥炭﹑葛根﹑白术﹑焦三仙各10克，冬瓜皮30克，防风6克，黄连3克加减，赵老组方用药精而法度良，肝脾同调，升降兼施，谨守病机，故临床效果显著。
