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脉诊指法之运指

作者:zykzrys发布日期:2024-01-05 语言朗诵 评论
导读

运指是指法的具体运用,指法是对诊者三指,在诊脉时运动规律的总结。可以说,前人丰富的诊脉经验,都凝集在指法之中了。历代有关指法的论述,是相当丰富的,下面就向大家详细介绍。

运指是指法的具体运用,指法是对诊者三指,在诊脉时运动规律的总结。可以说,前人丰富的诊脉经验,都凝集在指法之中了。历代有关指法的论述,是相当丰富的,下面就向大家详细介绍。

1、举按举按是脉诊的基本指法,它通过三指用力轻重的变化,以诊察脉搏的浮沉与力度的情况。这种指法,随着独取寸口法的形成,就已经开始使用了。如《难经-五难》日:“初持脉如三菽之重,与皮毛相得者,肺部也。如六菽之重,与血脉相得者,心部也。如九菽之重,与肌肉相得者,脾部也。如十二菽之重,与筋相平者,肝部也。按之至骨,举指来疾,肾部也。”这是将脉搏由浮至沉分为五部的轻重举按法。并且用豆粒的重量来比喻用力的轻重。这种方法,又可简化为浮中沉三部轻重举按法。如《难经·四十八难》日:“九候者,浮中沉也。”即,将心肺脉俱称之为浮,肝肾脉俱称之为沉,而脾胃脉届中。《医宗金鉴》日:“心肺俱浮,以皮毛取之而得者,肺之浮也,以血脉取之而得者.心之浮也,故日浮脉皮脉。肝肾俱沉,以筋平取之者,肝之沉也,以至骨取之而得者、肾之沉也,故曰沉脉筋骨。肌肉在浮沉中间,故日中候也。”《脉诀刊误》则以用力之轻重、简而约之为三部,其日:“轻手取之日举,重手取之曰按,不轻不重,委曲求之日寻。初持脉轻手候之,脉见皮肤间者,阳也,府也,亦心肺之应也,所谓浮按消息是也。重手取之,脉附于肉下者,阴也,藏也,亦肾肝之应也,所谓沉按消息是也。不轻不重,中而取之,脉应于血肉之间者,阴阳相适,中和之应,脾胃之候也,所谓中按消息是也。”这种方法,为后世所通用,成为今日诊脉的基本指法。

但是,在具体应用三部举按法时,又有浮沉先后的区别。许多医家多遵循,先浮取,后中取,再沉取的方法。如《察脉真经》曰:“初则浮按消息之,次则中按消息之,又次则沉按消息之。”《南阳活人书》则区分寸关尺三部,分别依次使用浮中沉举按法,其日:“先诊寸口浮按消息之,次中按消息之,次重按消息之。”然而,有些医家认为:先应重按而骨以沉取之,然后,举指至浮,再由轻至重依次诊候浮中沉三部。如《备急千金要方》曰:“初重指切骨定毕,便渐举指,令指不厚不薄与皮毛相得,如三菽之重,于轻重之间,随人疆弱肥瘦,以意消息进退举按之宜_。”这是值得参考的一种指法。因为,每个患者的胖瘦以及肌肉弹性各不相同,如果用标准的三菽六菽来规定选举按的力量,那么,或者浮之过轻,或者沉之过重,或者相反,无疑难以全面衡量与诊察患者的脉象变化。因此,诊者三指举按的力度,应随患者肌肉肥瘦与坚脆的变化而,变化。先重按至骨,再举指候浮,则患者肌肉情况已了然于胸中,然后施行浮中沉举按法,自然可以用力适度,无太过不及之弊。

至于有些医家提出:举按叠用的指法,其精神实质与孙思邈是一致的,只是形式上略有区别。这种方法是:欲举先按,欲按先举。如《脉诀汇辨》日:“如举必先按之,按则必先举之。以举物必自下而上,按物必自上而下,则举中有按,按中有举,抑扬反复而寻之义尽见矣”。一般来讲:举按与寻连称,举以候浮,按以候沉,寻以侯中。所以,举按叠用法,是先定中候的方法,一旦中候确定,则浮沉之界随之判然而明,故称“寻之义尽见”。《三指禅》则直截了当地提出:“定之以中,则浮沉朗若观火,三部九候无不了然。”是将先定中候,作为使用举按法的要领。

周学海在《诊家直诀》中,称这种诊法为“操纵指法”并用此来诊察脉中“根气之强弱”。在《读医随笔》中,则用此诊法辨别“浮沉起伏中途变易之脉”,其日:“一种其气之初起,自沉分而至于中也,滑而踊跃有势,及至中分,忽然衰弱无力,缓缓而上至于浮,形如泥浆;其返也,亦自缓缓而下于中,由中至沉,滑而有势,轻按重按指下总是如此……一种脉气,正与此相反。其初起自沉而中也。艰涩少力,由中而浮也,躁疾如跃;其返也,亦由浮而疾下于中,由中而沉,迟弱无势,轻按重按,指下总是如此。”从这段记述中可以看出,诊者三指之力度,随脉搏之起伏而变化,是运用举按法时,更趋精细的指法,可以细致而精确地评品候察脉搏起伏往来的各种微细变化。应该引起我们足够的重视。至于《医醇剩义》所提出的“寸脉浮取,关脉中取,尺脉沉取”的方法则与我们讨论的举按法有较大的出入。平心而论,寸口脉虽一寸九分,但其皮肉厚薄却不均匀,寸部薄而尺部丰厚。若三指同等用力,则寸关尺三部的脉象常常有浮沉之差异。如《四诊抉徽》所云:“尺居关后肌肉隆起,脉道沉下,故必推筋至骨,重取方得,隧道本自平坦、因肌肉丰厚而脉自沉下,非隧道有低昂也。”这是说脉道本来是平直的,只是由于肌肉厚薄不一的缘故,才出现了浮沉略有不同的脉象。这并不表明,寸脉自浮,尺脉自沉。相反,从诊法角度而言,则三部各自皆有浮中沉的区别,《难经)将三部举按法约为“九候”二字,其意义正在于此。诊者不可不注意,举按诊法与寸关尺三脉各自自然形成的起伏之间的区别。

当然,浮中沉三部之中,各自又有有力与无力,如《濒瑚脉学》所分。以及略浮与略沉之别,举按之时又宜细心体寨。

2、推法。推法是将手指挪够于脉管之上下,内外,以探察通常用举按法所不能察觉的一些变化。早在《黄帝内经》之中,就已有了使用推法的记载。《素问-脉要精微论》日:“推而外之,内而不外,有心腹积也,推而内之,外而不内,身有热也,推而上之,上而不下,腰足清也,推而下之,下而不上,头项痛也。“这段记述,成了后世应用推法的准则,历代医家虽各有心得,但都未离此原则。如《脉诀刊误》日:“推谓以指挪移于部之上下而诊之,以脉有长短之类也。又以指挪移有都之内外而诊之,以脉有双弦之类也。又以指推开其筋而诊之,以脉有沉伏止绝之类也。这可以说是对《黄帝内经》原则的阐发。

所谓上下,是诊者将寸关尺三都,每部又分为两部分或三部分,在前的部分为上,在后的部分为下。如《辨脉指南》将每部脉分为前中后三部分,其曰:“寸关尺每部三分,前一分,中一分,后一分,三而三之,是为九分。一指取之,动前脉盛,气有余;动前脉衰,气不足。应后脉盛,血有余;应后脉衰,血不足。取脉微细,不可忽也。”这是用每都脉的前部候阳,候气,后部候阴、候血的方法。虽然这种分法恰当与否可以商榷,但取脉微细不可忽略的告诫,则是非常重要的。

另外《黄帝内经》的推法,是寸口脉的总体推法,其上下是指寸尺而言,与此有别。这里提出的方法可以说是对推法的丰富与发展。所谓内外,在《黄帝内经》之中,是指表里而言的,后世又增加了诊脉管之左右。即脉脊之外侧为外,内侧为内。这也是对推法的进一步发展。诊脉时,推寻脉管之左右,有利于诊察是否存在双弦、紧、数等脉象。至于,推开筋脉以诊候沉伏止绝的脉象,则与《内经》的内以沉取相同,属于重按推寻法。推法与举按法相对,举按法是浮沉浅深诊候,而推法则是纵横诊候。如《医学入门》日:“盖脉有隐显、皆阴阳变化错综,须横看,竖看,乃可尽其变也。”横即内外推寻,纵即上下推寻,与举按法相得益彰。两法相互结合,可使脉象的任何微细变化,都无以遗捅。所以,前人将两者合称为“七诊”。如《脉诀》日:“脉有七诊,日浮日沉,上下左右,七法推寻。”需要说明:这里所谓的寻法,后人常将其与举按并列台称为三法,实际上寻法已体现在举按法与推法的运用之中,故不再另行介绍了。

一般地讲:如果须诊察阴阳,经络、腑脏、气血等等、生命活动的整体变化时,应该使用总按法。《医学入门》曰:“要之审诀经络、惟总看可凭。凡脉得中为静,太过为盛之极,不及而为衰之极,俱谓之动。只取其动者治之,则经络不杂,何其简且明哉!”如果须诊察某一脏某一腑,或寸关尺某一部的变化时,则又必须使用单诊法。既可以依次诊察寸关尺各部,又可以有选择地重点诊察某一部。例如,杨仁斋所说的:“先按寸口,次及于关,又次及于尺。”以及《脉诀刊误》所说的:“以食指于高骨之前,取寸口脉,再下中指诊关上脉,诊关上毕,复微微抬起中指,又下无名指于高骨之后,取尺中脉。”都是依次诊寸关尺的单按法。而寸口脉的三部九候法,在指法上即属单按法。实际诊脉时,两者常结合使用。一般先总按,以察脉象的整体变化,然后再单按以察各部的变化。《四诊抉微》具体地指出:“凡诊先以三指齐按,所以察其大纲,如阴阳表里、上下来去、长短、溢脉覆脉之类是也。盾以逐指单按,所以察其部分,每部下指,先定经脉、时脉,以审胃气、分表里寒热虚实、辨气分血分、阴阳盛衰、脏腑所属,浮候、中候、沉候,以消息之断病。”这也就是目前诊脉的常法。

由于诊者三指的感觉不同,以及一指与三指按脉,对脉搏的影响不同,所以有时单按与总按所察觉的脉象,会有所不同。周学海对这种现象进行了深人的探讨与说明,其在《读医随笔》中指出:“脉有单诊、总按不同者,或单诊强而总按弱也,或单诊弱总按强也,或单诊细总按大也,或单诊大总按细也。凡单按弱总按强者,此必其脉弦滑。一指单按,气血畅行,无所搏击。三指总按,则所按部位大,气行不畅,而搏激矣。此脉本强,而总按更强于单按也。单按强总按弱者,此必其脉气本弱,但食指较灵,单按指下较显,名中二指较木,总按即不显其振指也。此脉本弱,而总按更弱于单按也。单按强总按大者,是其脉体弦细而两旁有晕也。总按指下部位大,而晕亦鼓而应指矣。单按大而总按细者,必其A血虚气燥,脉体细弱,而两旁之晕较盛也。食指灵,而晕能应指,名中二指木,而晕不能应指矣。更有单按浮总按沉,单按沉总按浮者,其浮即晕也……大抵单诊总按,而指下显判大小强弱之有余不足者,其有余总属假象,在无病之入固为正气衰微,即有病之人亦正气不能鼓载其邪,使邪气不全露其形于指下,而微露此儿希也。”这里所说的晕,是脉搏振动时所出现的振幅,与脉象有相似之形,但又非为脉象。晕的存在,常常干扰原有的正常脉象。无论单按总按,都应注意排除晕的干扰。单按与总按之所以不同,除了诊察方面的原因外,就患者本身而论,是由于本气不足所致。周学海总括地指出:“总是禀赋薄弱,或劳倦内伤,或久病气血困疲,胸中狭窄,动作乏力,乃多见之。”所以,临诊之时,注意单诊总按之间的异同,有利于了解者患气血盛衰的变化。

 
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